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Reabilitação da estética gengival

com Drª. Diana de Macedo

Resumo

Uma reabilitação bem-sucedida inclui tanto a duplicação dos dentes naturais, em relação à sua textura, cor e forma, como a mimetização da harmonia e do contorno dos tecidos moles que os rodeiam.

A restauração gengival, de forma a restabelecer a arquitetura de tecidos duros e moles, através de prótese possibilita a redução da necessidade de procedimentos cirúrgicos. Esta substituição realizada através de gengiva protética é uma abordagem simples e não invasiva, que permite a substituição de grande volume tecidual.

O contorno gengival pode, no entanto, ser conseguido através de próteses sem gengiva protética, possibilitando o contorno gengival correto e a modelação dos tecidos moles, de forma a criar um perfil de emergência o mais natural possível.

Nestes casos clínicos, são descritas duas abordagens para a reabilitação da estética gengival, quando existe necessidade de reabilitação através de gengiva artificial para reposição de todo o volume tecidual perdido ou, por outro lado, em que ocorre modelação dos tecidos moles através de prótese com pônticos ovais, sem gengiva protética.

Palavras-chave: estética gengival, modelação gengival, prótese gengival, tecidos moles, prótese fixa.

Introdução

Apesar de todos os avanços na área de periodontologia e prostodontia, alguns casos não permitem a restauração da dentição presente devido às condições inerentes. Segundo Kinsel e Lamb (2001), as principais causas associadas à perda dentária incluem lesões de cáries extensas, falha do tratamento endodôntico, número insuficiente de dentes de suporte para reabilitação com prótese fixa, doença periodontal ou várias reabilitações prévias malsucedidas (Kinsel e Lamb, 2001).

Antigamente, próteses convencionais removíveis eram a única opção de tratamento. No entanto, com o aparecimento de implantes dentários osteointegrados, existe atualmente a opção de reabilitação com prótese fixa sobre implantes (Kinsel e Lamb, 2001).

Mimetizar a coloração, contorno e forma exatos dos dentes naturais poderá não ser possível caso um perfil gengival e um suporte das estruturas ósseas adjacentes corretos não estiverem presentes (Kinsel e Lamb, 2001). A necessidade de construir uma reabilitação que substitua o tecido gengival é uma das componentes de estudo em prostodontia, sendo a interface entre a prótese e os tecidos moles uma componente importante para o sucesso, em reabilitações anteriores (LeSage, 2006; Alani e Corson, 2011; Vinnakota e cols, 2012; Sadaqah e Tair, 2012; Patil e cols, 2011). A preocupação, quer do paciente quer do clínico, relacionada com a importância do tecido gengival e com a estética do sorriso, resultou no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e protéticas que permitam a manutenção das caraterísticas estéticas dos mesmos (LaVacca e cols, 2005; Işiksal e cols, 2006; Alani e cols, 2011).

Esta componente gengival, perdida em casos de procedimentos cirúrgicos gengivais, trauma, reabsorção da crista óssea ou extrações dentárias traumáticas, pode ser conseguida através de várias alternativas que incluem procedimentos regenerativos e cirúrgicos, substituição protética ou modelação da mesma (Barzilay e Tamblyn, 2003; Vinnakota e cols, 2012; Sadaqah e Tair, 2012; Patil e cols, 2011; Alani e cols, 2011; Sinha e cols, 2014; Ranjan e cols, 2015).

A primeira fase de reabilitação de defeitos gengivais passa pela sua correção cirúrgica. No entanto, estes procedimentos são invasivos, irreversíveis, sensíveis e mais dispendiosos (Coachman e cols; Hannon e cols, 1994; Patil e cols, 2011).

Quando estes métodos são imprevisíveis ou impossíveis de realizar, a substituição ou modelação gengival através de próteses é considerada (Vinnakota e cols, 2012; Barzilay e Tamblyn, 2003; Hannon e cols, 1994; Patil e cols, 2011).

1.Reabilitação através de gengiva protética

A substituição do tecido gengival através de uma reabilitação protética tem vindo a ser utilizada quando outros métodos, como procedimentos cirúrgicos ou regenerativos, são considerados imprevisíveis ou impossíveis (Barzilay e Tamblyn, 2003).

Nestes casos, existem várias formas e métodos de reabilitação, fixas ou removíveis, sendo que os materiais utilizados incluem resinas acrílicas auto ou termopolimerizáveis de cor rosa, cerâmica e resinas compostas, bem como materiais de silicone (Yalamanchili e cols, 2013; Barzilay e Tamblyn, 2003; Vinnakota e cols, 2012; Patil e cols, 2011; Moldi e cols, 2014). Segundo Coachman e Calamita, em restaurações fixas parciais, o material de eleição para a estética dentária e substituição gengival é frequentemente a cerâmica. Porém, a cerâmica apresenta algumas desvantagens relacionadas com a escolha de cor, o número de queimas necessário e a contração durante a mesma, comprometendo o resultado final. Desta forma, surgiu a técnica híbrida que permite uma restauração gengival mais estética e previsível e que se baseia numa estrutura cerâmica que apresenta um recobrimento de resina composta que cria o contorno rosa final (Coachman e Calamita).

De forma a restabelecer uma proporção dentária e um perfil gengival naturais, a reabilitação com gengiva artificial pode reduzir a necessidade de procedimentos cirúrgicos com técnicas muito minuciosas e precisas (Behrend, 1981; Garcia e Verrett, 2004; Sadaqah e Tair, 2012).

A reabilitação com gengiva protética é um método utilizado quando grande volume de tecidos moles foi perdido, ou seja, quando o método cirúrgico se torna imprevisível (Coachman e Calamita; Patil e cols, 2011; Kumar e Sowmya, 2011).

As vantagens inerentes a esta reabilitação incluem a fácil higienização, um contorno ideal com materiais protéticos e não perturba outros dentes presentes (Kumar e Sowmya, 2011).

2. Reabilitação de defeitos gengivais localizados ou generalizados

Em recessões localizadas, a etiologia deve ser primeiramente identificada, visto que existe a necessidade de atingir e manter a saúde do tecido gengival. (Tammaro e cols, 2000; Donovan, 2009; Alani e cols, 2011).

Recentemente, têm vindo a ser utilizados materiais adesivos com coloração semelhante aos tecidos moles. Zalkind e Hochman (1997) descreveram pela primeira vez o uso de resinas compostas com coloração gengival em defeitos cervicais (Alani e cols, 2011). De forma a proporcionar uma estética gengival ideal, com materiais adesivos, é possível criar um sulco em toda a margem da restauração, coincidindo com a anterior margem gengival livre. Também a utilização de facetas gengivais de cerâmica tem sido descrita (Capa, 2007; Alani e cols, 2011).

Por outro lado, quando é feita a colocação de implantes, poderá existir um compromisso a nível estético causado pela perda de tecidos peri-implantares. Desta forma, a formação de um perfil de emergência ideal pode ser difícil de conseguir e poderá também ser corrigido através de restaurações com uma porção cervical com coloração gengival (Kamalakidis e cols, 2007; Alani e cols, 2011).

Em casos onde existe perda de tecidos generalizada consequente à presença de doença periodontal ou quando existem variações significativas nos contornos gengivais, a utilização de uma prótese gengival pode ser uma hipótese, em pacientes com uma linha de sorriso alta (Barzilay e Tamblyn, 2003; Alani e cols, 2011).

Na reabilitação com prótese fixa para substituição de múltiplos dentes, a harmonia gengival entre os espaços edêntulos e os implantes ou os pilares dentários poderá ser difícil de atingir. Em casos de próteses implanto-suportadas e perfil dos tecidos moles incorreto, na zona anterior, a reabilitação pode resultar em eixos dentários invertidos, proporções dentárias incorretas, linha de sorriso invertida ou dentes retangulares com áreas de contato longas (Coachman e cols, 2009; Alani e cols, 2011; Heydecke e cols, 2005).

As abordagens cirúrgicas para o volume insuficiente de tecido incluem distração óssea e/ou a aplicação de enxertos ósseos ou enxertos de tecido conjuntivo de forma a aumentar o volume de tecidos moles (Triplett e cols, 2000; Alani e cols, 2011). No entanto, estes procedimentos provocam uma morbilidade significativa e nem sempre permitem uma topografia ideal para a colocação de implantes ou uma emergência correta em zonas estéticas dos pônticos (Palmer e cols, 2003; Alani e cols, 2011; Coachman e cols).

Em defeitos verticais presentes em espaços edêntulos, materiais com coloração semelhante ao tecido gengival poderão ser usados em próteses fixas provisórias, para que seja possível uma dimensão correta do pôntico, tanto a nível vertical como horizontal.

Nos casos em que foram realizados procedimentos cirúrgicos para melhorar a condição dos tecidos moles, também pode ser necessária a utilização de cerâmica com coloração gengival para otimizar a estética da restauração final (Palmer e cols, 2003; Alani e cols, 2011). A redução da morbilidade, tempo e custo nos casos em que a restauração inclui cerâmica gengival, em alternativa à aplicação de enxerto ósseo, é considerada vantajosa quando estes foram submetidos à reabilitação de implantes na zona estética (Coachman e cols, 2009; Alani e cols, 2011). Na colocação de vários implantes, a utilização de cerâmica de coloração gengival, pode permitir a aparência de papilas dentárias, otimizando a estética da restauração (Alani e cols, 2011).

Assim sendo, em recessões singulares em que não é indicada cirurgia para recobrimento radicular, os materiais adesivos, diretos ou indiretos, podem ser considerados. Nos casos em que existem defeitos múltiplos, presentes em pacientes com doença periodontal estabilizada, a utilização de gengiva artificial proporciona um resultado previsível e relativamente fácil. E, em casos onde são necessárias restaurações fixas em zonas estéticas, a utilização de cerâmica com coloração gengival poderá recriar as proporções naturais dentárias (Heydecke e cols, 2005; Alani e cols, 2011).

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